La Medicina y La Psoriasis
Subtipos Clínicos
DR. FERNANDO BLANCAS GONZÁLEZ
CLINICA DE PSORIASIS
EN EL HOSPITAL GENERAL DE LA CD. De MÉXICO
Psoriasis en Placas
Es la presentación más común de la enfermedad. Se manifiesta por placas con enrojecimiento de leve a muy severo, con escama gruesa de aspecto “yesoso” de pocos milímetros de tamaño, hasta abarcar zonas muy amplias de la piel. La forma de la lesione puede ser irregular o semejar mapas geográficos. Al rascarse o al raspar la placa con un elemento romo, se desprende la escama como la cera de una vela. Al continuar raspando y llegar a la base de la placa, se produce un sangrado fino llamado “signo de Auspitz” ò “roció sangrante”. Las lesiones tienen tendencia de ser muy parecidas en los dos lados del cuerpo, y a ubicarse en las regiones de extensión de las extremidades superiores e inferiores, y la región donde termina la columna. Asimismo en las zonas de roce o traumatismo aparecen lesiones reproduciendo el llamado “fenómeno de Koebner”. Las lesiones pueden presentarse en forma de anillo, circulo, encaje, etc. La piel cabelluda, uñas y mucosas pueden estar afectadas así como las articulaciones en un grupo variable de pacientes.
Psoriasis de la Piel Cabelluda
implantación del cabello puede afectarse exclusivamente o bien unirse con lesiones faciales. Inclusive puede mezclarse con la dermatitis seborreica, otra enfermedad frecuente en la cara llamada “sebopsoriasis”.
Psoriasis en Gotas
Este tipo de Psoriasis es más frecuente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Muchos pacientes presentan antes un episodio de infección en la garganta. Inicia preferentemente en tronco con placas eritematoescamosas circulares, no mayores de 5 mm; posteriormente pueden involucrarse los muslos, brazos y cara. Las lesiones tienden a persistir de dos a tres meses y a veces desaparecen espontáneamente. Muy ocasionalmente estas lesiones pueden aumentar de tamaño y persistir, y entonces la enfermedad toma el patrón de la forma crónica en placa con la que puede combinarse.
Psoriasis Eritrodérmica
Cuando la Psoriasis afecta más del 80% de la superficie corporal se le denomina Eritrodermia psoriásica. Los pacientes con esta variedad clínica pierden mucho calor por vaso dilatación generalizada, esto se puede traducir en descenso de la temperatura corporal. Se puede desarrollar aumento de volumen en piernas por vaso dilatación y pérdida de proteínas por la intensa descamación. Puede presentarse también aumento del trabajo del corazón y fallas hepática y renal.
Psoriasis Pustulosa
Es una forma rara de presentación, generalmente es precedida por otra variante como la Psoriasis en placas, invertida o flexural. Se puede presentar en formas localizada o generalizada y presentar diversos patrones clínicos.
Psoriasis Pustulosa Localizada
Puede ocurrir concurrentemente con Psoriasis en placas de presentación en tronco y muslos, frecuentemente posterior a la aplicación de un irritante o por rebote de crema con derivados de la cortisona. Cuando es de presentación única, generalmente afecta palmas y plantas de los pies, en la llamada Psoriasis Pustulosa Palmo Plantar Persistente (PPPP). Esta variedad se observa más frecuentemente en adultos jóvenes hasta la edad media y es más común en el género femenino. Se presenta con placas muy bien limitadas, eritemato-pustulosas con descamación residual. También pueden tener conformaciones en forma de disco, solitarias o múltiples que permanecen del mismo tamaño, pero que eventualmente pueden crecer y confluir afectando las zonas palmo-plantares en su totalidad. Usualmente es bilateral y simétrica aunque puede ser unilateral. Es una forma muy persistente y de difícil tratamiento. Puede ocurrir posterior a una infección viral y consiste en aparición súbita de múltiples pústulas con Psoriasis en placas diseminada. No existen factores constitucionales ni tendencia a la recurrencia. (De Von Zumbush) Generalmente se le observa en la edad media y afecta ambos sexos. Consiste en una erupción generalizada súbita con eritema y pústulas cubiertas por una fina capa de escamas. La erupción dura varias semanas, puede tender a la eritrodermia y ser recurrente. La afección en palmas y plantas puede ser realmente incapacitante, puede variar desde formas eritemato-escamosas a pustulares. Generalmente se presenta en forma bilateral con tendencia a la simetría. Puede presentar afección ungueal severa y asociarse a artritis psoriática Afecta principalmente los pliegues corporales, entre ellos los axilares, inguinales, interglúteo y umbilical. Generalmente se presenta con placas eritematosas con escama fina y bordes irritados. La Psoriasis del pene es frecuente y se puede asociar a la psoriasis inguinal. Normalmente se afecta el glande con una placa muy eritematosa, escamosa y de grosor variable que se presta a diagnóstico diferencial con la balanitis de Reiter. Aunque la afectación ungueal se relaciona frecuentemente con psoriasis articular, no es patognomónica de la enfermedad, sin embargo se pueden apreciar depresiones milimétricas en el lecho ungueal llamados “pozuelos” o “pits”, y forman el signo del “dedal” que puede afectar desde una hasta las 20 uñas. En México se reporta una frecuencia de alteraciones ungueales de hasta el 97%. Se reportaron: hoyuelos, surcos longitudinales, santoniquita (“manchas de aceite”), paquioniquia y onicolisis en diversos grados. La afección en mucosas generalmente son inespecíficas. En México se reporta en el 8.5% de los pacientes, la mitad de ellos presentaron “lengua geográfica”. La psoriasis de la mucosa se reportò sólo en un paciente de 70 estudiados. Puede afectar del 10% al 35% de los pacientes con psoriasis, según se considere artritis psoriasica bien establecida o simple afectación articular con dolor o inflamación articular aislada. La artritis psoriasíca es generalmente considera una forma benigna de afectación articular aunque puede ser debilitante e incapacitante y requerir intervención quirúrgica. Se reconocen cinco patrones clínicos que se asocian con lesiones cutáneas;
Psoriasis Pustulosa Exantemática
Psoriasis Pustulosa Generalizada
Psoriasis Palmo-Plantar
Psoriasis Invertida ó Flexural
Psoriasis de las Uñas
Psoriasis en Mucosas
Artritis Psoriasica
La comezon en la Psoriasis
La comezón es frecuente en los pacientes con psoriasis y puede estar presente en algún momento de la enfermedad hasta en el 92% de ellos. Aunque comúnmente es moderado, su severidad va a la par de la severidad de la enfermedad. Afecta toda la superficie corporal pero predomina en piel cabelluda, espalda, brazos y piernas. No responde con facilidad a antihistamínicos ni a la fototerapia y tiende a mejorar al ir desapareciendo las lesiones con los tratamientos tópicos y sistémicos. Su severidad impacta importantemente la calidad de vida de los pacientes con psoriasis.
Psoriasis y Embarazo
La aparición de psoriasis durante el embarazo es más bien rara y posiblemente se dé sólo en pacientes con marcada predisposición genética.
Las formas clínicas que se han reportado son las variedades pustulares principalmente. Sin embargo es importante diferenciarlas del impétigo herpetiforme, dermatosis que se presenta en las gestantes y que por otro lado algunos autores consideran una variedad de psoriasis.
El calcipotriol tópico ha probado su seguridad en el embarazo, así como la fototerapia con UVB-1. En relación a los tratamientos por vía sistémica, solo la ciclosporina se encuentra como opción en casos sumamente necesarios.
Las mujeres con psoriasis que se embarazan tienden a mejorar, después del parto un 14% empeora y el 43% permanece sin cambios.
El uso de tratamientos sistémicos durante la lactancia está contraindicado.
En mujeres la artritis psoriásica tiende a aparecer en un 45% en la etapa de postparto o alrededor de la menopausia. La psoriasis ocupa el primer lugar entre las enfermedades inflamatorias crónicas en pacientes seropositivos, generalmente con la forma de placas, aunque pueden presentarse casos atípicos. Es mas frecuente la artritis psoriásica en pacientes con VIH.
La aparición “di novo”, así como la exacerbación de la psoriasis parecen guardar relación con el agravamiento de la inmunosupresión. El aspecto clínico puede comprender un amplio espectro de variantes, que van desde la dermatitis psoriasiforme, formas parecidas a la dermatitis seborréica o inclusive asociaciones posteriores con cuadros articulares y síndrome de Reiter. Pueden confluir al mismo tiempo dos o más variables clínicas. Se ve frecuentemente la afectación de mucosas y uñas. La presentación eritrodérmica en estos pacientes es particularmente grave, ya que es común el agregado de infecciones oportunistas con posteriores septicemias, en especial por Estafilococo dorado. La remisión espontánea de la psoriasis se presenta durante el último estadìo del SIDA.
Los pacientes con esta asociación responden poco y mal a los tratamientos habituales. Las reacciones por interacciones medicamentosas son frecuentes en estos pacientes, en especial con los antirretrovirales y los fármacos de profilaxis infecciosa. Aunque es controversial el uso de fototerapia en estos pacientes por su efecto inmunosupresor, puede sin embargo, ser una de las mejores opciones en pacientes seleccionados que no presente infecciones agregadas.
Las alteraciones psicológicas se suman entre las propias de cada enfermedad, por lo que el apoyo psicoterápico es fundamental.Psoriasis y VIH